Hiền Vương
(VNTB) – Với tác động của dịch Covid-19 đã khiến tự chủ của bệnh viện đã “toàn diện thất bại toàn tập”.
“Tự chủ” theo yêu cầu chính trị?
Diễn giải về yêu cầu “bệnh viện tự chủ”, cơ quan tuyên giáo Đảng đưa ra lập luận rằng đây là một trong những chủ trương của Đảng và Nhà nước nhằm đổi mới cơ chế quản lý phù hợp với bối cảnh phát triển nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, đó là từng bước cải cách phương thức tài chính công theo hướng phát huy tính tự chủ và hiệu quả sử dụng ngân sách nhà nước, phát huy mọi khả năng của các đơn vị sự nghiệp công lập trong việc cung cấp dịch vụ công với chất lượng cao.
Chủ trương này đã được thể chế hóa bằng các Nghị định của Chính phủ về đổi mới cơ chế tài chính bắt đầu từ Nghị định 10/2002/ NĐ-CP, ban hành ngày 16/01/2002 về việc thực hiện tự chủ tài chính đối với tất cả các đơn vị sự nghiệp có thu, trong đó có các đơn vị sự nghiệp ngành y tế, sau đó được thay thế bằng Nghị định 43/2006/NĐ-CP, ban hành ngày 25/4/2006 về giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế và tài chính trong các đơn vị sự nghiệp nói chung và các đơn vị sự nghiệp y tế nói riêng.
Vẫn theo Tuyên giáo Đảng, thì chính sách giao quyền tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp công lập trong đó có bệnh viện được xem như một công cụ để nâng cao tính hiệu quả về kỹ thuật, trong việc cung cấp các dịch vụ y tế bằng cách tạo ra các động lực kinh tế mạnh mẽ hơn cho đội ngũ cán bộ, nhân viên và bằng cách củng cố thẩm quyền của các nhà quản lý trong các cơ sở y tế.
Cải cách bệnh viện công theo đánh giá của Ngân hàng Thế giới
Việc cải cách bệnh viện công đã được nhóm chuyên gia của Ngân hàng Thế giới phân loại theo mức độ cải cách quản lý thành các tiểu nhóm như sau: Bệnh viện hưởng thụ ngân sách theo dự toán (budgetary hospitals); Bệnh viện tự chủ (Autonomized hospitals); Bệnh viện tự trị (Corporatized hospitals); Bệnh viện tư nhân (Privatization).
Bệnh viện thụ hưởng ngân sách nhà nước là nhóm bệnh viện phụ thuộc hoàn toàn vào ngân sách nhà nước, toàn bộ hoạt động của bệnh viện được thực hiện trong khuôn khổ các quy định, hướng dẫn hành chính của Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương.
Bệnh viện tự chủ (autonomized hospital) có đặc điểm là giám đốc các bệnh viện này không còn chức năng thuần tuý là viên chức hành chính, quản lý hoạt động bệnh viện theo mệnh lệnh hành chính, mà đã được thực hiện một phần chức năng của nhà quản lý thực sự (manager).
Tuy sự phân công chịu trách nhiệm (accountability) trong bệnh viện vẫn còn mang tính hành chính, nhưng các mục tiêu hoạt động được xác định rõ ràng hơn.
Về quản lý tài chính, bệnh viện được tự chủ một phần, cụ thể như cơ chế chi tiêu theo khoản mục ngân sách cứng nhắc được thay thế bằng cơ chế chi tiêu theo ngân sách tổng (global budget), bệnh viện có quyền quyết định điều chỉnh ngân sách giữa các khoản mục chi trong tổng ngân sách đã được cấp.
Đáng chú ý là bệnh viện tự chủ có quyền tạo thêm các nguồn thu ngoài ngân sách và sử dụng các nguồn tài chính ngoài ngân sách này; bệnh viện được quyền giữ lại số dư cuối năm tài chính để chuyển cho năm tài chính tiếp theo mà không phải nộp vào ngân sách nhà nước.
Bệnh viện tự trị (corporatized hospital) là bước phát triển tiếp theo của bệnh viện tự chủ. Về tư cách pháp nhân, bệnh viện tự trị là một đơn vị hoàn toàn độc lập, tự chịu trách nhiệm về tổ chức, nhân lực và cân đối thu chi tài chính.
Giám đốc (board of directors) của bệnh viện tự trị chịu trách nhiệm tuyệt đối về vận hành của bệnh viện, trong khi bệnh viện hoàn toàn thuộc sở hữu của Nhà nước. Tuy nhiên, có khá nhiều cảnh báo về nguy cơ các tác động bất lợi của bệnh viện tự trị, khi bệnh viện tự trị quan tâm nhiều tới việc tăng nguồn thu từ thu phí trực tiếp của người bệnh, đặc biệt là tại các nước chưa đảm bảo được chăm sóc sức khỏe toàn dân qua bảo hiểm y tế, hoặc qua ngân sách.
Bệnh viện tư nhân là nhóm bệnh viện có vốn sở hữu hoàn toàn do tư nhân, hoạt động vì lợi nhuận, trong một số trường hợp có các bệnh viện tư nhân không vì lợi nhuận (có thể là bệnh viện tình thương hay các quỹ hỗ trợ…).
Các bệnh viện thực hiện tự chủ đã mang lại một số những thay đối đáng kể trong hoạt động về tài chính, nhiệm vụ chuyên môn và tổ chức đặc biệt tại các khu vực thành thị, tuy nhiên, các bằng chứng đánh giá tác động thực hiện tự chủ về tổ chức còn rất hạn chế, mà chủ yếu đánh giá về sự thay đổi về chuyên môn, tài chính trước và sau khi thực hiện tự chủ.
Một lưu ý là dù theo mô hình nào thì với sự cạnh tranh giữa các ghế đảng phái chính trị ở Quốc hội của quốc gia sở tại ấy, buộc Chính phủ phải biết quản trị tốt, hài hòa giữa các loại hình của bệnh viện công như phân tích ở trên, cũng như giúp bệnh viện tư nhân có cơ hội bình đẳng về chính sách.
“Bệnh viện tự chủ” ở Việt Nam cần thay đổi gì?
Thời điểm 2019, Chính phủ cho phép bốn bệnh viện thí điểm “tự chủ toàn diện” là Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện K. Các bệnh viện khi ấy đều háo hức. Viễn cảnh được tự chủ, Nhà nước giao đất, có mặt bằng, thương hiệu, tự chủ thì không phải báo cáo cơ quan chủ quản cả về nhân lực, tài chính, đầu tư…, rồi sẽ “thuận lợi”.
Một trong những thay đổi về chính sách mà các bệnh viện công cần đến, đặc biệt là với “bệnh viện tự chủ”, đó là bằng quyền lập pháp, Quốc hội phải đưa ra cơ chế để làm sao các vật tư y tế do bệnh viện đấu thầu chứ không theo quy định của bảo hiểm y tế vì phải cho bệnh viện tính đủ tính đúng các chi phí, bao gồm giá khấu hao tài sản, khấu hao cơ sở hạ tầng, chi phí vật tư tiêu hao, nhân công…. Khi đã chấp nhận cho tự chủ thì phải chấp nhận tính riêng có của từng bệnh viện.
Đối với các bệnh viện hạng đặc biệt thì cố gắng hạn chế việc phân tuyến.
Cụ thể hơn, thứ nhất, dù là “bệnh viện tự chủ” nhưng Bộ Y tế vẫn “giao nhiệm vụ chính trị” các bệnh viện này là tuyến đầu để hỗ trợ chuyên môn y tế cho tuyến dưới – tức là làm công tác chỉ đạo tuyến, đào tạo, chuyển giao công nghệ, nhưng ngân sách Nhà nước không chi, mà bệnh viện phải tự tự chủ. Trong khi đó, vấn đề tài chính của bản thân bệnh viện cũng không dễ xoay xở.
Thứ hai, để thực hiện công tác nhân sự bệnh viện vẫn phải xin ý kiến Bộ Y tế.
Thứ ba, “bệnh viện tự chủ” thành lập Hội đồng quản lý để ra quyết định cho Ban Giám đốc thực hiện, nhưng mối quan hệ giữa Hội đồng quản lý và Ban Giám đốc bệnh viện, Đảng ủy bệnh viện cũng chưa được phân định rõ ràng, mà thường thì với lý do “nhiệm vụ chính trị” cho thấy quyền lực tối cao ở tất cả các bệnh viện công lập luôn luôn là “Đảng ủy bệnh viện”.
Vì vậy các quyết sách liên quan đến hoạt động bình thường của bệnh viện về nhân sự, đầu tư mua sắm, quản lý tài sản, tiền lương, giá dịch vụ y tế ở “bệnh viện công lập tự chủ” thường chậm trễ hơn so với các bệnh viện khác. Bởi như đã nói, về pháp lý chưa xác định rõ ai là người đứng đầu bệnh viện.
“Muốn tự chủ tài chính giá dịch vụ y tế phải tính đúng, tính đủ giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Nhưng hiện nay nhà nước chỉ cho phép áp dụng 4/7 yếu tố cấu thành giá. Bên cạnh đó, bệnh viện tự chủ được khám chữa bệnh theo yêu cầu, nhưng giá bệnh viện quyết định theo khung giá do Bộ Y tế ban hành nhưng hiện chưa ban hành.
Vì vậy Bệnh viện Bạch Mai và K trong 2 năm thí điểm tự chủ không sửa chữa cơ sở vật chất, xây mới, không mua sắm được trang thiết bị mới. Tại Bệnh viện Bạch Mai các máy đang bị niêm phong do liên quan các vụ án nên việc thiếu trang thiết bị ở 2 viện này là hiện hữu” – ông Nguyễn Huy Quang, cựu Vụ trưởng Vụ Pháp chế, Bộ Y tế, hiện là Trưởng ban Tư vấn phản biện và giám định xã hội, Tổng hội Y học Việt Nam, cho biết như vậy.